Relevância diagnóstica da massagem do seio carotídeo durante teste de inclinação / Diagnostic relevance of the carotid sinus massage during a head up tilt table test (HUTT)

FUNDAMENTO: As síncopes por hipersensibilidade do seio carotídeo (HSC) podem ser pouco diagnosticadas por causa da baixa desconfiança diagnóstica ou do medo de complicações da própria massagem do seio carotídeo. OBJETIVO: Investigar o papel da hipersensibilidade do seio carotídeo (HSC) em desmaios não-convulsivos e quedas inexplicadas. MÉTODOS: Duzentos e cinqüenta e nove pacientes com idade média de 50±24 anos, encaminhados para investigação de desmaios não-convulsivos e quedas inexplicadas, foram submetidos ao Teste da Mesa Inclinada (TI) sem ("passivo") e com provocação farmacológica ("sensibilizado"). Exames clínicos e complementares não revelaram causa óbvia para as queixas. Cinqüenta e cinco voluntários com idade média de 57±21 anos sem história de epilepsia, desmaios e quedas serviram de controles. Todos os participantes foram submetidos ao TI precedido por estimulação digital dos seios carotídeos a zero e a 60º. RESULTADOS: A estimulação dos seios carotídeos foi positiva em 4 controles. O diagnóstico clínico de HSC foi endossado por resposta positiva à estimulação carotídea a 60º em 28 pacientes, em sua maioria homens idosos. A estimulação carotídea foi positiva a 0º em apenas três desses pacientes. Não houve diferença estatística no TI entre os pacientes com e sem HSC. CONCLUSÃO: A estimulação dos seios carotídeos a 60º deve ser incluída na avaliação rotineira de pacientes com desmaios não-convulsivos ou quedas inexplicadas, uma vez que os exames cardiovasculares de rotina, incluindo o TI, não foram úteis para estabelecer o diagnóstico nesses casos. Novos estudos em indivíduos normais são necessários para estabelecer o significado da resposta positiva à estimulação carotídea na ausência de história de desmaios ou quedas.

BACKGROUND: Syncope due to carotid sinus hypersensitivity (CSH) may be underdiagnosed due to a low level of diagnostic suspicion and fear of complications caused by massage of the carotid sinus. OBJECTIVE: To investigate the relevance of carotid sinus massage in the diagnosis of non-convulsive faints and unexplained falls. METHODS: Two-hundred and fifty-nine patients with a mean age of 50±24 years referred for the investigation of non-convulsive faints or unexplained falls were evaluated with a head up tilt table test (HUTT) without ("passive") and with pharmacological stimulation. Clinical and laboratory work-up did not reveal an obvious cause for the complaints. Fifty-five volunteers with a mean age of 57±21 years with no history of seizures, faints or falls were used as controls. All participants underwent a HUTT preceded by digital stimulation of each carotid sinus both at zero and 60º. RESULTS: Carotid sinus massage was positive in 4 controls. The relevance of CSH in the evaluation of syncope was supported by a positive response to carotid sinus massage at 60º in 28 patients, most of whom were elderly men. Carotid sinus massage was positive at 0º in only three of such patients. The results of the HUTT did not show statistical difference between patients with and without CSH. CONCLUSION: Carotid sinus massage at 60º under controlled conditions should be included in the assessment of patients with non-convulsive faints or unexplained falls. Routine cardiovascular exams, including the HUTT, are not useful for the diagnosis in such cases. Further studies in normal individuals are needed to establish the significance of a positive response to carotid sinus massage in the absence of a history of fainting or falling.

Síncope no idoso. Utilidade diagnóstica da massagem do seio carotídeo na posiçäo ortostática durante o "tilt test" / Syncope in the elderly: diagnostic utility of carotid sinus massage in the head-up tilt test

Um senhor aposentado veio à consulta com história de desmaios há vários meses e uma série de exames cardiológicos e de neuroimagem inconclusivos. Medicado com carbamazepina, os desmaios persistiram, ocasionando ferimentos na face e nos braços. Durante o "tilt test" näo sensibilizado farmacologicamente, a massagem do seio carotídeo na posiçäo ortostática (mesa inclinada a 60º) produziu assistolia, perda da consciência e queda drástica da pressäo arterial por 5 segundos. A mesma manobra na posiçäo supina näo provocou sintomas ou alterações hemodinâmicas. Implantado marca-passo de dupla câmara e suspensa a carbamazepina, os desmaios näo se repetiram ao longo dos 18 meses de acompanhamento, confirmando o diagnóstico de hipersensibilidade do seio carotídeo com resposta cárdio-inibitória. Este caso ilustra e reafirma a utilidade do "tilt test" e da inclusäo da massagem dos seios carotídeos na posiçäo ortostática no protocolo de investigaçäo de todo paciente com síncope de causa inaparente

Insuficiência cardíaca congestiva. Correlaçäo entre a classe funcional e as funçöes sistólicas e diastólicas avaliadas pela ecocardiografia com doppler / Congestive heart failure. Correlation between functional class and systolic and diastolic functions assessed by Doppler echocardiography

OBJECTIVE: To evaluate the influence of systolic or diastolic dysfunction, or both on congestive heart failure functional class. METHODS: Thirty-six consecutive patients with a clinical diagnosis of congestive heart failure with sinus rhythm, who were seen between September and November of 1998 answered an adapted questionnaire about tolerance to physical activity for the determination of NYHA functional class. The patients were studied with transthoracic Doppler echocardiography. Two groups were compared: group 1 (19 patients in functional classes I and II) and group 2 (17 patients in functional classes III and IV). RESULTS: The average ejection fraction was significantly higher in group 1 (44.84 percent + or - 8.04 percent vs. 32.59 percent + or - 11.48 percent with p=0.0007). The mean ratio of the initial/final maximum diastolic filling velocity (E/A) of the left ventricle was significantly smaller in group 1 (1.07 + or - 0.72 vs. 1.98 + or - 1.49 with p=0.03). The average maximum systolic pulmonary venous velocity (S) was significantly higher in group 1 (53.53cm/s + or - 12.02cm/s vs. 43.41cm/s + or - 13.55cm/s with p=0.02). The mean ratio of maximum systolic/diastolic pulmonary venous velocity was significantly higher in group 1 (1.52 + or - 0.48 vs. 1.08 + or - 0.48 with p=0.01). A predominance of pseudo-normal and restrictive diastolic patterns existed in group 2 (58.83 percent in group 2 vs. 21.06 percent in group 1 with p=0.03). CONCLUSION: Both the systolic dysfunction index and the patterns of diastolic dysfunction evaluated by Doppler echocardiography worsened with the evolution of congestive heart failure

Correlação entre a classe funcional, a função sistólica e a função diastólica na insuficiência cardíaca / Correlation between functional class and systolic and diastolic functions in heart failure

Fundamento: Alguns estudos apontam o grau de disfunção sistólica como o principal determinante da capacidade de realizar atividades físicas na insuficiência cardíaca (IC), enquanto outros indicam uma maior participação da função diastólica. Objetivo: Identificar os principais determinantes da classe funcional (CF) na insuficiência cardíaca. Métodos: Trinta e seis pacientes consecutivos, do ambulatório de cardiologia, com diagnóstico clínico de IC, em ritmo sinusal, foram submetidos a questionário adaptado de tolerância a atividades físicas para a determinação da classe funcional (NYHA) e estudados através da ecocardiografia transtorácica com doppler. Dois grupos foram comparados: Grupo 1 (19 pacientes em CF I e II) e grupo 2 (17 pacientes em CF III e IV). Resultados: A média de fração de ejeção (FE) foi significativamente maior no grupo 1 (44,84por cento +/-8,04 versus 32,59por cento +/- 11,48 com p=0,0007). A média da relação velocidade de enchimento diastólico inicial/final (E/A) do ventrículo esquerdo foi significativamente menor no grupo 1 (1,07 +/-0,72 versus 1,98 +/-1,49 com peso=0,03). A média de velocidade sistólica em veia pulmonar foi significativamente maior no grupo 1 (53,53 cm/s +/-12,02 versus 43,41 +/-13,55 com p= 0,02). A média da relação velocidade sistólica/diastólica em veia pulmonar (S/D) foi significativamente maior no grupo 1 (1,52 +/-0,48 versus 1,08 +/-0,48 com p= 0,01). Houve predomínio de padrões diastólico pseudo-normais e restritivos no grupo 2 (58,83 por cento no grupo 2 versus 21,06por cento no grupo 1 com p= 0,03). Conclusão: Tanto o grau de disfunção sistólica assim como o padrão diastólico são determinantes da CF na IC. As funções sistólica e diastólica podem estar interrelacionadas e sofrem deterioração conforme avance a CF. Pacientes em CF III e IV apresentam FE menores, relações E/A maiores, velocidades sistólicas em veia pulmonar menores e relações de velocidades S/D em veia pulmonar menores, os quais podem ser utilizados como marcadores de uma maior morbidade

Coma e síndrome de herniaçäo transtentorial consequentes a lesäo hemisférica näo expansiva aguda / Coma and transtentorial herniation syndrome due to acute non-expansive hemispheral lesion

O presente trabalho retrata o caso de uma paciente que entrou em coma por infarto extenso do hemisfério cerebral direito e desenvolveu sinais clínicos característicos do estágio diencefálico da herniaçao transtentorial central. A TC, todavia, nao evidenciou os efeitos classicamente descritos de compressao ou distorçao da transiçao mesodiencefálica, mas duas imagens hipodensas, de idades diferentes, alojadas, respectivamente, nos territórios superficial e profundo das artérias cerebral média e anterior e no lobo frontal direito. Concordando com a piora clínica ao longo dos seis dias que antecederam a morte, a última TC revelou as imagens esperadas de deslocamentos do encéfalo. O caso se assemelha a outros da literatura, em testemunho de que os sinais clínicos de efeitos de massa no interior do crânio podem ser reproduzidos por comprometimento funcional agudo mono-hemisférico na ausência de deslocamentos físicos da massa encefálica. O papel desempenhado por distorçoes encefálicas na gênese e no prognóstico de curto-prazo do coma permanece em aberto.